Цироз печінки протягом тривалого часу може мати безсимптомний перебіг, проте, в разі виникнення ускладнень, набуває системного характеру та може нести загрозу життю пацієнта
Наказ МОЗ від 13.03.2026 № 315 затвердив три уніфіковані клінічні протоколи первинної та спеціалізованої медичної допомоги (далі — Протоколи):
- «Ускладнення цирозу печінки: кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу та шлунка»,
- «Ускладнення цирозу печінки: тромбоз портальної вени»,
- «Ускладнення цирозу печінки: печінкова енцефалопатія».
Ускладнення цирозу: нормативна база
Допомогу пацієнтам з ускладненнями цирозу печінки надають з дотриманням вимог наступних нормативних документів:
- наказу МОЗ «Про затвердження Уніфікованих клінічних протоколів первинної та спеціалізованої медичної допомоги «Ускладнення цирозу печінки: кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу та шлунка», «Ускладнення цирозу печінки: тромбоз портальної вени», «Ускладнення цирозу печінки: печінкова енцефалопатія» від 13.03.2026 № 315 (далі — Наказ № 315);
- наказу МОЗ «Про затвердження Уніфікованих клінічних протоколів первинної та спеціалізованої медичної допомоги «Ускладнення цирозу печінки: гепаторенальний синдром», «Цироз печінки компенсований» від 10.10.2024 № 1734;
- клінічної настанови, заснованої на доказах «Цироз печінки», 2024 рік;
Наказ № 315 викладає алгоритм діагностики та лікування наступних ускладнень цирозу печінки:
- кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу та шлунка;
- тромбозу портальної вени – найчастіша причина тромбозів у пацієнтів з цирозом печінки;
- печінкової енцефалопатії.
Ускладнення цирозу печінки: епідеміологія
Розглянемо кожне з ускладнень цирозу печінки, що викладені в Наказі № 315, окремо.
Варикозна кровотеча – це ускладнення цирозу печінки, яке може призвести до смерті пацієнта. Джерело кровотечі локалізоване:
- у стравоході – в 90% випадків;
- у шлунку – в 10% випадків.
Ризик кровотечі складає від 5 до 15% та зростає із прогресуванням печінкової недостатності. Смертність від варикозної кровотечі через 6 тижнів сягає 5-15%.
Частота тромбозу портальної вени складає 2,1% до 23,3% та залежить від важкості перебігу цирозу печінки та тяжкості портальної
гіпертензії. Серед факторів ризику виділяють зокрема:
- уповільнення току крові в портальній вені;
- наявність змін ендотелію;
- ожиріння;
- метаболічний синдром;
- наявність метаболічно-асоційованої стеатотичної хвороби печінки.
У 30-70% пацієнтів з цирозом печінки (цифри певною мірою залежать від методів аналізу) виникають клінічні ознаки печінкової енцефалопатії – набуті когнітивні та поведінкові порушення, що варіюють від незначних змін психічного стану до глибокої коми.
Печінкова енцефалопатія спричинена накопиченням токсичних речовин в центральній нервовій системі. Розвиток енцефалопатії призводить до зниження якості життя пацієнта з цирозом печінки, зниження його соціально-економічного потенціалу та призводить до прогресування захворювання з часом.
Увага! У 22% випадків печінкова енцефалопатія спричинена позапечінковими причинами.
Медична допомога при ускладненнях цирозу печінки
Допомогу пацієнтам з ускладненням цирозу печінки надають на етапах первинної та спеціалізованої медичної допомоги. Об’єм медичних заходів, що передбачені на кожному з етапів викладені в таблиці нижче.
Увага! При підозрі на виникнення ускладнень цирозу печінки пацієнтів скеровують до медичних закладів, які надають спеціалізовану медичну допомогу.
Етап надання медичної допомоги | Об’єм медичних заходів/завдання |
Первинна медична допомога | Профілактика: - своєчасне виявлення ознак ускладнень цирозу печінки та скерувати пацієнта до лікаря-гастроентеролога;
- усунення наявних факторів ризику розвитку ускладнень цирозу печінки;
- інформування пацієнта щодо факторів, що пришвидшують та сповільнюють розвиток ускладнень
|
Діагностичні заходи - передбачають проведення обстеження задля оцінки клінічного стану пацієнта та виявлення ознак ускладнень |
Лікування: - контроль виконання призначень лікаря-гастроентеролога (іншого фахівця, що залучений до надання допомоги пацієнту);
- призначення заходів з корекції способу життя;
- призначення симптоматичного лікування
|
Подальше спостереження передбачає: - контроль виконання призначень профільних фахівців;
- контроль прогресування захворювання – шкала Чайлд-П’ю, КТ, МРТ
Огляд пацієнта здійснюють з певною періодичністю, залежно від ускладнення та стану пацієнта |
Спеціалізована медична допомога | Діагноз конкретного ускладнення встановлюють лікар-гастроентеролог чи лікар-хірург. Діагностика: - встановлення діагнозу тромбозу портальної вени;
- виключення неопластичного генезу тромбозу;
- консультації суміжних фахівців в разі підозри на інтестинальну ішемію, ниркову недостатність, наявність офтальмологічної чи гематологічної патології;
- можливе призначення додаткового обстеження залежно від потреби проведення диференційної діагностики;
- виявлення факторів ризику розвитку ускладнень цирозу печінки;
- виявлення джерела кровотечі
|
Лікування залежно від ускладнення: - при тромбозі портальної вени застосовують методи медикаментозного, немедикаментозного та хірургічного лікування;
- при розвитку печінкової енцефалопатії показана корекція способу життя, медикаментозне та хірургічне лікування;
- при варикозній кровотечі обирають медикаментозне чи оперативне лікування
|
| Подальше спостереження полягає в періодичному обстеженні пацієнта лікарем гастроентерологом, корегуванні схеми медикаментозної терапії. Частота оглядів залежить від ступеня тяжкості захворювання. |
Увага! Покращити виживання при цирозі печінки вдається, якщо пацієнт починає раціонально харчуватись, повністю відмовляється від вживання алкоголю та паління, уникає прийому гепатотоксичних ліків, дотримується рекомендацій щодо лікування гепатиту В та С.
Обов’язкове страхування медпрацівників
Діагностика ускладнень цирозу печінки
Наштовхнути на думку про те, що стан пацієнта з цирозом печінки ускладнився, допоможуть наступні скарги:
- гематемезис - блювання «кавовою гущею» чи кров’ю;
- мелена – чорний дьогтеподібний стілець;
- ректальна кровотеча (можлива);
- загальна слабкість, втомлюваність – обумовлена крововтратою та розвитком анемії;
- тахікардія;
- запаморочення та знепритомнення;
- анорексія;
- нудота;
- підвищена пітливість;
- легкі когнітивні порушення як наслідок розвитку печінкової енцефалопатії – розлади уваги та мови, порушення пам’яті, зниження здатності до засвоєння нового матеріалу; порушення зорово-просторової орієнтації;
- тремор (астериксис) – найтиповіший симптом печінкової енцефалопатії;
- м’язові судоми;
- відчуття тривоги та страху.
При розвитку тромбозу портальної вени швидко розвивається інфаркт кишківника, а пацієнта починає турбувати гострий абдомінальний біль та синдром системної імунної відповіді. Важливо пам’ятати, що частина випадків тромбозу має безсимптомний перебіг.
Увага! При підозрі на виникнення ускладнень цирозу печінки пацієнтів скеровують до медичних закладів, які надають спеціалізовану медичну допомогу.
Етапи діагностики | Діагностичні маніпуляції та знахідки |
Збір анамнезу | Передбачає деталізацію скарг, анамнез цирозу печінки. В разі розвитку кровотечі слід уточнити, чи були епізоди кровотечі раніше. Важливо вияснити наявність провокуючих факторів: - вживання алкоголю – характер, обсяг;
- прийом лікарських засобів з гепатотоксичною дією;
- прийом антикоагулянтів
|
Фізикальне обстеження (алгоритм обстеження модифікують залежно від виявленого ускладнення цирозу печінки) | Передбачає: - загальний огляд пацієнта з оцінкою видимих ознак цирозу печінки;
- оцінку тяжкості захворювання печінки за шкалами MELD та Чайлд-Пʼю;
- стан гемодинаміки;
- оцінку загальних ознак портальної гіпертензії;
- огляд та пальпацію живота;
- оцінку наявності периферичних стигматів зловживання алкоголем;
- оцінку наявності ознак печінкової енцефалопатії/ проведення психометричних тестів;
- оцінку неврологічного статусу;
- оцінку ступеня астериксису;
- скринінг на приховану печінкову енцефалопатію
|
Лабораторне обстеження | Обсяг обстеження залежить від етапу надання медичної допомоги. На первинному етапі показане виконання загального аналізу крові (ЗАК) та печінкових проб. На етапі спеціалізованого стаціонару виконують: - ЗАК з визначенням рівня гемоглобіну, гематокриту, тромбоцитів;
- аналіз на визначення групи крові та резус-приналежності;
- коагулограму;
- печінкові проби;
- креатинін;
- електроліти крові;
- глюкозу крові
- визначення рівня сироваткового альфа-фетопротеїну;
- інші специфічні обстеження, залежно від етіології захворювання;
- дослідження вмісту алкоголю та аміаку в крові, тиреотропного гормону;
- скринінг на психоактивні речовини
|
Інструментальні обстеження | Показане виконання: - ЕГДС (езофагогастродуоденоскопія) для підтвердження наявності варикозно розширених вен стравоходу та шлунка, визначення ризику варикозної кровотечі, візуалізації ознак розриву, проведення лікувальних ендоскопічних маніпуляцій;
при декомпенсації цирозу печінки ЕГДС виконують як процедуру скринінгу на наявність варизозно розширених вен стравоходу та шлунку; - еластометрії печінки;
- УЗД ОЧП та доплерографії - при підозрі на тромбоз портальної вени;
- КТ чи МРТ з контрастуванням – для визначення поширення тромбу на інші спланхнічні судини, при наявності підозри щодо новоутворення печінки або інших органів черевної порожнини;
- люмбальної пункції – при підозрі на менінгіт чи енцефаліт;
- електроенцефалограми;
- обстеження за шкалами для визначення тяжкості печінкової енцефалопатії
|
Увага! Під час обстеження пацієнта необхідно виявити фактори ризику розвитку первинної кровотечі: факт зловживання алкоголем, прийом НПЗЗ, недостатню ефективність лікування цирозу печінки, печінкову гіпертензію з градієнтом тиску в венах печінки понад 12 мм рт.ст., печінкову недостатність високого ступеня, наявність ерозій та точкових крововиливів при проведенні ЕГДС.
Диференційну діагностику виконують зі станами, що нагадують наявне ускладнення цирозу печінки:
- за наявності кровотечі – з іншими кровотечами, джерело яких розташоване в верхньому відділі ШКТ: виразкою шлунково-кишкового тракту, ерозивним гастритом, раком стравоходу та шлунку, синдромом Маллорі-Вейса та деякими іншими станами, одним із симптомів яких є кровотеча;
- за наявності симптомів, що характерні для печінкової енцефалопатії, - з інфекціями, електролітними порушеннями, захворюваннями нирок, зловживанням алкоголем чи наркотичними речовинами, внутрішньочерепним крововиливом та ін.;
- при наявності симптомів тромбозу портальної вени – з іншими станами, що спричиняють виникнення гострого абдомінального болю.
Ускладнення цирозу печінки: лікування
Об’єм та комплекс лікувальних маніпуляцій залежить від конкретного ускладнення цирозу печінки.
Лікування тромбозу портальної вени передбачає поєднання медикаментозних з немедикаментозними методами, а також хірургічне лікування.
Увага! Лікування пацієнтам з ускладненням цирозу печінки призначає лікар-гастроентеролог сумісно з фахівцями іншого профілю залежно від виду ускладнення.
До комплексу лікувальних маніпуляцій входить:
- медикаментозна терапія – призначення антикоагулянтних засобів;
- немедикаментозна терапія – корекція способу життя, призначення симптоматичних засобів;
- хірургічне лікування - (трансюгулярне внутрішньопечінкове портосистемне стентування (далі – TIPS).
При розвитку тромбозу портальної вени застосовують антикоагулянтну терапію, в певних випадках показана системна чи локальна тромболітична терапія. Пацієнтам, які є кандидатами на трансплантацію печінки та не відповідають на лікування антикоагулянтами, рекомендоване TIPS.
Пацієнта з цирозом печінки ускладненим печінковою енцефалопатією потребують комплексного лікування.
Напрямок лікування | Перелік лікувальних процедур |
Корекція способу життя | Корекція дієти: - зменшення інтервалу між прийомами їжі, збільшення частоти прийому їжі до 3-5 разів;
- забезпечення останнього прийому їжі незадовго до сну;
- забезпечення в раціоні достатньої кількості білка (тваринний білок можна замінити рослинним чи амінокислотами з розгалуженими боковими ланцюгами);
- збалансування денного раціону за вітамінами та мікроелементами
|
Медикаментозна терапія | Лікування цирозу печінки при виникненні печінкової енцефалопатії доповнюють призначенням лактулози чи рифаксиміну, що дозволяє нормалізувати функцію кишківника. Як варіант лікування використовують альбуміновий діаліз |
Хірургічне лікування | Хірургічне лікування цирозу печінки в разі виникнення печінкової енцефалопатії провадять у двох напрямках: - для стабільних пацієнтів - TIPS;
- при рецидивуючій та прогресуючій печінковій енцефалопатії, термінальній стадії захворювання печінки, печінковій мієлопатії показана трансплантація печінки
|
Лікування пацієнтів з варикозною кровотечею потребує:
- налагодження внутрішньовенного доступу та проведення інфузійної терапії; для проведення рідинної ресусцитації рекомендовані розчини електролітів;
- виконання гемотрансфузії при концентрації гемоглобіну нижче від 7 г/дл;
- введення вазоактивних речовин, що покликане знизити портальний тиск, призначають ще до проведення езофагогастродуоденоскопії;
- призначення антибактеріальних засобів на початковому етапі лікування для профілактики інфекційних ускладнень;
- поєднання лігування варикозно розширених вен стравоходу та шлунку з використанням вазоактивних лікарських засобів;
- виконання ТВПШ (трансюгулярне внутрішньопечінкове портосистемне шунтування) - показане пацієнтам з постійною кровотечею, яка не піддається лікуванню іншими методами;
- використання балонної тампонади при неконтрольованій варикозній кровотечі
Увага! Лікування пацієнтів з прихованою варикозною кровотечею проводять в гастроентерологічному чи хірургічному відділенні, при наявних ознаках кровотечі – в хірургічному відділенні.
Пацієнтам з декомпенсованим цирозом печінки високого ступеня показане проведення трансплантації печінки.
