Медичне обслуговування дітей: правові аспекти

Для належного розв’язання правових ситуацій, що виникають при медичному обслуговуванні дітей, необхідно враховувати три найважливіших аспекти: норми міжнародних правових стандартів, досвід окремих країн і законодавство та правозастосовну практику в Україні. Ці та інші суміжні питання будуть послідовно викладені в низці статей під загальною назвою «Згода на медичне втручання в організм дитини».

Читайте: "Банк крові у лікарні: організаційні та правові аспекти створення"

Міжнародне право нині відіграє роль совісті людства, оскільки найбільш болючі питання, пов’язані із загрозами для гідності та цілісності людини, як правило, спочатку піднімаються саме на міжнародно­правовому рівні. Так, в результаті моніторингової діяльності уповноважених міжнародних органів формуються різноманітні звіти, огляди, доповіді. Ці аналітичні матеріали слугують базою для виявлення найбільш поширених загроз, що потребують негайного реагування з боку світової спільноти та урядів держав. Зрештою затверджуються відповідні нормативні акти, спрямовані на викриття виявлених порушень та створення правових засобів щодо їх запобігання або усунення. Описаний загальний механізм було впроваджено у сферу правового регулювання вибору методів медичного втручання в організм дитини.

Усвідомлюючи реалії життя сучасних дітей, міжнародне співтовариство докладає зусиль щодо декларування та захисту їхніх прав. Водночас на правовий статус дітей при наданні медичної допомоги значний вплив склали економічні та культурні зміни, в результаті яких діти перестали вважатися власністю батька та частиною нерухомого майна, як це було до початку ХХ століття. Поступово дітей почали розглядати через призму їхніх особливих потреб та інтересів і, зрештою, — як суб’єктів прав та обов’язків.

Читайте: "Медсестринська допомога: оцінюємо і поліпшуємо якість"

З погляду сьогодення діти — найдорожчий скарб суспільства, безцінний потенціал для подальшого розвитку людства. Однак через свою фізичну та емоційну несформованість і природну незахищеність діти є вразливими. Вони є категорією осіб, яка не здатна забезпечити та захистити себе самостійно, зокрема і в медичній сфері, адже методи лікування стають все більш технологічними та агресивними, а іноді й небезпечними для дитячого організму чи недостатньо обгрунтованими.

Діти, котрі є пацієнтами закладів охорони здоров’я, автоматично стають учасниками відносин з приводу медичного втручання. З огляду на це актуальним є з’ясування правових аспектів статусу дитини під час надання їй медичної допомоги та отримання добровільної інформованої згоди на медичне втручання, адже заклади охорони здоров’я не можуть ігнорувати міжнародні правові положення щодо прав дитини. Юридичні права надані дітям саме для закріплення визначених обов’язків щодо них з боку держави, батьків та закладів охорони здоров’я. Тому реалізація прав дитини в медичній сфері напряму пов’язана із належним виконанням своїх обов’язків батьками, закладами охорони здоров’я та конкретними медичними працівниками.

Читайте: "Диспансеризація: організація заходів, відповідальність та порядок проведення"

Взяття згоди на лікування дитини за нормами міжнародного права

Процедура взяття згоди на лікування дитини має важливе значення, оскільки така згода відкриває доступ до медичного обслуговування. Несанкціоноване втручання в тіло дитини за певних обставин може порушувати її право на недоторканність, а в окремих випадках — бути еквівалентним агресії та поводженню, що принижує гідність. Саме тому медичним працівникам та, зокрема, головним лікарям варто знати, за яких умов за нормами міжнародного права дитина може вважатися правоздатною давати згоду на лікування та експерименти або відмовлятися від них.

Очевидно, що немовля чи дуже мала дитина неспроможні дати осмислену згоду, а от статус старших дітей у міжнародному праві є неоднозначним. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, донині діяв майже універсальний принцип, який полягав у тому, що діти повинні мати згоду батька або іншої дорослої особи перед тим, як пройти лікування чи отримати консультацію лікаря. Єдиний виняток було передбачено для екстрених ситуацій, що передбачали наявність прямої загрози для життя.

Читайте: "Сертифікація ISO: як розробити Настанову з якості"

Однак в період обговорення Конвенції про права дитини — першого міжнародно­правового документа, присвяченого визначенню статусу дитини, — було зроблено дещо інші концептуальні акценти. Зокрема, було сформульовано загальне положення: і держава, і сім’я зобов’язані поважати здатність дитини до розвитку і надавати поглядам дитини належної уваги в усіх аспектах життя відповідно до віку та зрілості дитини. Цей принцип було задекларовано як універсальний, а отже, такий, що має застосовуватися на рівні прийняття рішень щодо медичного обслуговування дітей.

Першими важливими міжнародно­правовими актами, які підтвердили цей принцип та надали йому адекватного обгрунтування, стали Конвенція про права дитини від 20.11.1989 (далі — Конвенція про права дитини), Європейська конвенція про здійснення прав дітей від 25.01.1996 (далі — Європейська конвенція про здійснення прав дітей), Конвенція про захист прав та гідності людини щодо застосування біології та медицини від 04.04.1997 (далі — Конвенція про захист прав та гідності людини). Спеціальними цілями цих документів є формулювання загальних положень щодо розв’язання поширених проблем правового регулювання відносин за участю дітей.

Конвенція про права дитини

Конвенція про права дитини, ратифікована постановою Верховної Ради УРСР від 27.02.1991 № 789­XII, — визначний документ у новітній історії утвердження прав дитини, що грунтується на договірному міжнародному механізмі. Важливим є положення цього документа, яким визначено, що діти мають правовий статус згідно з міжнародним правом, і що держави погоджуються дотримуватися домовленостей та створювати всі умови для впровадження конкретних прав дитини. У Конвенції про права дитини викладено загальні засади правосуб’єктності дітей, які є основою також для розв’язання правових ситуацій щодо вибору методів медичного втручання. Важливі положення, що відбивають правовий статус дитини в сфері медичного обслуговування, викладено у статтях 5, 12 та 19.

Стаття 5 закріплює право та обов’язок батьків управляти та керувати дитиною згідно зі здібностями дитини, що розвиваються. Відповідно до статті 12 держави­учасниці забезпечують дитині, здатній сформулювати власні погляди, право вільно висловлювати ці погляди з усіх питань, що торкаються дитини, причому поглядам дитини приділяється належна увага згідно з її віком і зрілістю. У статті 19 держави­учасниці зобов’язуються вживати всіх необхідних законодавчих, адміністративних, соціальних і просвітніх заходів з метою захисту дитини від усіх форм фізичного та психологічного насильства, образи чи зловживань.

Згідно зі статтями 5 і 12 Конвенції про права дитини не слід упереджено припускати, що питання про згоду на медичне втручання є надто складними для всіх дітей. Адже такі рішення так само можуть бути складними і для дорослих. Зокрема, дорослі скаржаться на те, що в сучасній хірургії вони неспроможні зрозуміти запропоновані їм варіанти вибору.

Читайте: "Звітність про аварійні ситуації щодо ВІЛ у закладі охорони здоров’я"

Європейська конвенція про здійснення прав дітей

Європейською правовою основою забезпечення правосуб’єктності дітей є положення Європейської конвенції про здійснення прав дітей, ратифікованої Україною 30.01.2006, зокрема такі, як:

• дітям для підтримки їхніх прав та найважливіших інтересів має надаватися відповідна інформація;

• думкам дитини має приділятися належна увага.

В тексті цієї конвенції право дитини бути проінформованою та висловлювати свою думку пов’язується із такими якостями дитини, як достатній рівень розуміння та здатність висловити свої думки. Відповідно до статті 6 Європейської конвенції про здійснення прав дітей під час розгляду справи, що стосується дитини, перед прийняттям рішення судовий орган, якщо внутрішнім законодавством дитина визнається такою, що має достатній рівень розуміння, надає можливість дитині висловлювати її думки, приділяє належну увагу думкам, висловленим дитиною.

Як бачимо, у наведених документах немає посилання на вік дитини як підставу її правосуб’єктності. Замість цього неодноразово використовуються такі критерії, як достатній рівень розуміння та здатність висловити свої думки. Тож за міжнародними правовими стандартами дієздатність дитини щодо її вибору в різних сферах свого життя пов’язується із рівнем її соціальної та психологічної зрілості.

Читайте: "Постконтактна профілактика ВІЛ-інфекції у медичних працівників"

Конвенція про захист прав та гідності людини щодо застосування біології та медицини

Конвенція про захист прав і гідності людини є єдиним юридичним міжнародним актом, в якому наведено конкретну норму щодо вибору методів медичного втручання в організм дитини. Основним правовим положенням щодо згоди дитини на медичне втручання є правило статті 6 цієї конвенції: думка неповнолітньої особи враховується як визначальний чинник, важливість якого збільшується пропорційно віку та ступеню зрілості цієї особи. Правова конкретизація цього положення міститься у Пояснювальній доповіді до Конвенції про захист прав та гідності людини, де зазначено, що думку неповнолітньої особи слід брати до уваги як чинник, який набуває дедалі більшої сили із урахуванням віку та розумової зрілості дитини. Це означає, що згода
неповнолітнього має обов’язково братися до уваги принаймні при деяких втручаннях.

Проект Оттавської декларації прав дитини-­пацієнта

Проект Оттавської декларації прав дитини­пацієнта (World Medical Association, Declaration of Ottawa on the Right of the Child for Health Care, 1998) є єдиним міжнародним документом, спрямованим на декларування прав дітей­пацієнтів. Хоча ця декларація не стала зобов’язувальним нормативним актом, її положення містять важливі принципи, які на сьогодні вводяться до національного законодавства деяких країн. Основними положеннями цього документа щодо прав дитини­пацієнта є такі:

1) Отримання інформованої згоди є необхідним етапом перед ініціюванням будь­яких діагностичних, лікувальних, реабілітаційних або дослідницьких процедур стосовно дитини.

2) У більшості випадків згоду має бути отримано від батьків або опікунів, хоча побажання компетентної дитини мають братися до уваги.

3) Дитина, яка за висновком лікаря є достатньо зрілою, має право на власну думку про охорону свого здоров’я.

Читайте: "Правила транспортування зараженої ВІЛ-інфекцією крові"

Сприяння участі дітей у прийнятті рішень, що їх стосуються

Європейською стратегією захисту та просування прав дітей, яка активно впроваджується Радою Європи з 2006 року, визначено конкретний правозахисний напрям — «Усунення всіх форм насильства щодо дітей». В рамках цієї стратегії було прийнято важливий документ — Рекомендацію Парламентської Асамблеї Ради Європи 1864 (2009) «Сприяння участі дітей у прийнятті рішень, що їх стосуються» (далі — Рекомендація 1864). В Рекомендації 1864 надано сучасні роз’яснення щодо тлумачення важливих положень Конвенції про права дитини. Зокрема, рекомендовано застосувати як тлумачення положень статті 12 в контексті прийняття рішень щодо лікування дитини такі ключові пункти:

1. Кожного разу при ухваленні будь­якого рішення щодо дитини, її думки, бажання та почуття мають бути належним чином враховані відповідно до її віку та ступеня зрілості. При цьому вік і ступінь зрілості розглядають шляхом комплексного підходу, а не тільки в контексті рівня розумового розвитку. Не менш важливою є міра розвитку особистості та її здібностей, здатність протистояти різним емоціям та вміння використовувати нові можливості (п. 4 Рекомендації 1864).

2. Особам, відповідальним за прийняття рішень щодо дітей, слід з усією серйозністю ставитися до думок, бажань і почуттів дітей, в тому числі наймолодшого віку. Вплив дитини на процес прийняття рішень має залежати від її віку і зрілості. Участь дітей, які можуть виразити свої думки, бажання і почуття, має бути основним чинником прийняття рішень, що зачіпають їхні інтереси (п. 5 Рекомендації 1864).

Читайте: "Інструкція з охорони праці в стоматології: зразок"

3. Дітей необхідно вислуховувати та дозволяти їм брати участь в обговоренні за всіма питаннями, особливо тими, що стосуються сімейного життя, медичного обслуговування, усиновлення (п. 7 Рекомендації 1864).

4. Погляди дитини та її життєвий досвід мають займати центральне місце, особливо в питаннях усиновлення та медичного вручання. Саме в цих сферах необхідно уважно ставитися до встановлення мінімального віку, з якого вимагається попередня згода дитини, та коригувати за необхідністю цю межу в інтересах дитини (п. 8.1 Рекомендації 1864).

5. Право дитини висловити свою думку та брати участь у прийнятті рішень завжди має бути доцільним, добровільним, адаптованим до конкретної ситуації та в цілому розширювати можливості дитини (п. 8.3 Рекомендації 1864).

6. В цілому не має бути мінімального обмеження за віком для вираження дитиною своїх думок (п. 8.3 Рекомендації 1864).

Читайте: "Профілактика професійних захворювань медичних працівників на вірусні гепатити"

Згода на участь дитини в медичному експерименті

У міжнародному праві існує різниця між медичним втручанням і медичним експериментом. За статтею 7 Міжнародного Пакту про громадянські та політичні права від 16.12.1966, ратифікованого Україною 19.10.1973, жодну особу не може бути без її вільної згоди піддано медичним чи науковим дослідам. У цьому пакті підкреслюється, що будь­який експеримент, щодо якого не отримано добровільної згоди індивіда, підлягає забороні і розцінюється як катування. На перший погляд, стаття 7 начебто забороняє експерименти на дітях, котрі не спроможні дати згоду. Але такий підхід автоматично позбавляв би дітей молодшого віку переваг, які можуть їм дати експериментальні операції та експериментальне лікування. Саме тому Комітет з прав людини ООН зауважив, що це положення необхідно розуміти у такий спосіб, що особи, нездатні дати згоду, потребують спеціальних засобів правового захисту при проведенні експериментального лікування. З цього випливає, що існують ситуації, за яких особи мають право дати згоду від імені тих, за кого вони несуть правову відповідальність. І це включає право батьків давати згоду від імені дітей щодо експериментального лікування.

Самі лікарі дійшли висновку, що питання про згоду на медичні експерименти має надто невизначений характер. Тому вони розробили Міжнародні Інструкції щодо біомедичних дослідів на людях (International Ethical Guidelines for Biomedical Research involving Human Subjects; далі — Інструкції щодо біомедичних дослідів) — спільний проект Всесвітньої організації охорони здоров’я та Ради міжнародних організацій медичних наук. У цих інструкціях пропонуються конкретні правила щодо досліджень за участю людини. Зокрема, рекомендується, в ситуаціях, які стосуються дитячих хвороб, коли піддослідним стає дитина, отримати згоду одного з батьків або законного опікуна після повного роз’яснення можливих ризиків, дискомфорту або незручності, а також, якщо можливо, слід також отримати свідому згоду дитини. Також згідно з Інструкціями щодо біомедичних дослідів слід:

• надавати дитині правдиву інформацію про будь­який можливий дискомфорт або незручності;

• обов’язково досягати добровільної співпраці з дитиною в реальних межах її здібностей, які розвиваються та змінюються з віком.

В документі передбачено, що діти старшого віку можуть бути здатними дати свідому згоду, але вважається за ліпше отримати також згоду того, хто опікується дитиною. Якщо дитина не може зрозуміти пояснення, це не завжди свідчить про її нездатність, адже справа може бути в самому поясненні. Таким чином, ступінь зрілості дитини слід визначати в кожному окремому випадку.

Читайте: "Законні представники пацієнта: повноваження"

Проблема необгрунтованих втручань медичного характеру в організм дитини

Останнім словом у розв’язанні проблем прав дітей у сфері медичного втручання стала Резолюція Парламентської Асамблеї Ради Європи 1952 (2013) «Право дітей на фізичну недоторканість». Метою документа є привертання уваги до грубих порушень прав дітей на фізичну недоторканість, які до цього часу ігнорувалися міжнародною спільнотою та не були розглянуті в жодному міжнародно­правовому акті. Парламентська Асамблея висловлює особливу занепокоєність щодо поширеності певних медичних процедур, які є наслідком місцевих культурних традицій та за своєю суттю становлять грубі форми насилля над дітьми.

Йдеться про такі агресивні інвазивні втручання, як каліцтво жіночих статевих органів (жіноче обрізання), обрізання маленьких хлопчиків за релігійними міркуваннями, хірургічні вручання у ранньому дитинстві при наявності у дитини ознак двостатевості, примус дітей до пірсингу, татуювання та пластичних операцій. Попри те, що ці операції позиціонуються їхніми прихильниками
як корисні, вони не мають виправдання за медичними показаннями, є шкідливими для дитячого організму та посяганням на здоров’я дітей, що може призводити до згубних наслідків для їхнього здоров’я у майбутньому. Вказані та подібні до них втручання в організм дитини, що здійснюються без медичних показань, засуджуються міжнародним правом як грубі порушення прав дітей на здоров’я, гідність та фізичну і психічну цілісність.

Читайте: "Відпустки медичних працівників – складаємо графік"

Таким чином, дитина внаслідок її фізичної і розумової незрілості потребує спеціальної охорони і піклування. Спеціальними цілями міжнародних правових актів з прав дитини є формулювання універсальних принципів щодо розв’язання поширених проблем правового регулювання відносин за участю дітей.

В міжнародних документах з прав дитини затверджено низку прав і свобод дитини, а також міститься заклик до держав додержуватися їх шляхом поступового вживання законодавчих та інших заходів. Зокрема, у статті 12 Конвенції про права дитини міститься ключове правило, що стосується й прав дитини в сфері надання згоди на медичне втручання: держави­учасниці забезпечують дитині, здатній сформулювати власні погляди, право вільно висловлювати ці погляди з усіх питань, що стосуються дитини, причому поглядам дитини приділяється належна увага згідно з її віком і зрілістю.