Профілактика ВІЛ-інфікування у медзакладі ►►► ТЕСТ
Форма № 063-2/о «Информированное согласие и оценка состояния здоровья лица или ребенка одним из родителей или иным законным представителем ребенка на проведение вакцинации или туберкулинодиагностики» служит документальным подтверждением проведения или непроведения вакцинации с согласия или несогласия пациента или его законных представителей.
Форма информированного согласия родителей 063-2/о и инструкция по его заполнению утверджена приказом Минздава Украины от 31.12.2009 № 1086.
Форма № 063-2/о является обязательным документом при проведении вакцинации или туберкулинодиагностики, ее хранят вместе с одной из следующих форм меддокументации:
- № 003/о «Медицинская карта стационарного больного»
- № 025/о «Медицинская карта амбулаторного больного»
- № 025-1/о «Вкладыш на подростка к медицинской карте амбулаторного больного»
- № 025-3/о «Медицинская карта студента»
- № 026/о «Медицинская карта ребенка (для школы, школы-интерната, школы-лицея, детского дома, детского сада)»
- № 112/о «История развития ребенка»
Информированное согласие на проведение вакцинации — форма n 063-2/о
Правила заполнения формы 063-2//о
Форму 063-2/о — информированное согласие на проведение вакцинации — заполняют на всех пациентов, подлежащих вакцинации или туберкулинодиагностике, независимо от места проживания. Заполненная форма означает, что лицо и/или один из родителей (законный представитель ребенка) перед прививкой или туберкулинодиагностикой получили полную информацию о процедуре вакцинации, туберкулинодиагностики, о противопоказаниях к их проведению, о вакцине и о возможных неблагоприятных последствиях. Особенность заполнения этой формы в том, что часть сведений в нее вносит работник, а часть — пациент или его представитель.
Що треба знати про туберкульоз
В форме № 063-2/о печатными буквами без сокращений отмечают:
Часть бланка | Информация к заполнению | Кто заполняет |
Адресная часть |
| Медицинский работник (врач, младший специалист с медицинским образованием), в присутствии которого осуществлена оценка состояния здоровья человека или ребенка, подлежащего вакцинации или туберкулинодиагностике, и заполнена форма |
Пункт 1 | ФИО пациента, которому будет производится вакцинация | Лицо старше 18 лет, один из родителей (законный представитель ребенка, который прививается) в присутствии медицинского работника (врача, младшего специалиста с медицинским образованием) |
Пункт 2 | Дата рождения больного (год, число, месяц) | |
Пункт 3 | Адрес проживания, контактный телефон | |
Пункт 4 | Цель последней проведенной вакцинации и ее точная дата | |
Пункт 5, 6, 7 | Ответы на поставленные вопросы от: пациента или законного представителя | |
Пункт 8, 9 | Дата и ФИО того, кто вносил данные в форму |
