Найчастіше інфекція потрапляє у кровотік крізь катетер у складі розчинів, ліків, із системи для вливання розчинів, крізь шкіру на місці встановлення катетера, а також гематогенним шляхом із джерел інфекцій.
Саме тому особливу увагу потрібно звернути на стерильність місця пункції та систем для вливання розчинів, з’єднувальних портів.
Джерела інфікування кровотоку
Річ у тім, що до будь-яких чужорідних тіл, які вводять у кров’яне русло (катетери, голки тощо) приєднуються бактерії, які потім формують біоплівку, а отже, стають важкодоступними для антибіотиків та швидко розмножуються. Це можна простежити на Рисунку 1. Після досягнення своєї максимальної кількості бактерії розривають плівку та потрапляють у кров’яне русло, викликаючи при цьому бактеріємію.
Рис. 1. До чужорідних тіл, які вводять у кров’яне русло (катетери, голки тощо) приєднуються бактерії (А), які потім формують біоплівку (В) та стають важкодоступними для дії антибіотиків. У біоплівці бактерії швидко розмножуються (С). Після досягнення максимальної кількості (D) бактерії розривають плівку та потрапляють у кров’яне русло (Е), викликаючи при цьому бактеріємію
До формування біоплівки призводять концентрація фібриногену, фібронектину, кальцію, магнію, заліза, продукція екстрацелюлярного матриксу, ДНК, стрес, а також субінгібіторні концентрації антибіотиків.
Формування протеїнової біоплівки відбувається протягом перших секунд контакту крові з чужорідною поверхнею. Адгезія (прилипання) фібриногену та золотистого стафілококу до поверхні поліуретанових катетерів знижується при зменшенні шорсткості, нерівності поверхні, а також залежить від гідрофільних властивостей матеріалу. Так, до більш гладких поверхонь катетерів та до поверхонь катетерів, які мають гідрофільне покриття, адгезія фібриногену та бактерій значно зменшуються.
Біоплівка на поверхні катетера захищає бактерії від дії антибіотиків (рис. 2). Річ у тім, що антибіотики не можуть проникнути крізь плівку через в’язку концентрацію матриксу. У таких випадках потрібні сильніші антибіотики, причому у високих концентраціях та бажано у безперервній інфузії. Субінгібіторні дози антибіотиків призводять до формування колоній бактерій під біоплівкою.
✅✅✅ Техніка безпеки під час виконання ін'єкцій
Рис. 2. Біоплівка на поверхні катетера
Як діагностувати такі внутрішньолікарняні інфекції
Лабораторно підтверджену інфекцію кровотоку діагностують, якщо:
- пацієнт має визначену патогенну флору з одного або більше зразків крові, але ця мікрофлора не має іншого походження
- пацієнт має принаймні один із таких симптомів, як лихоманка (більше 38 °C), озноб, гіпотензія
- симптоми та позитивні лабораторні результати на мікрофлору не пов’язані з іншим джерелом інфекції
- звичайна мікрофлора шкіри, висіяна із двох або більше зразків крові, взятих із різних судин або з інтервалом не менше двох діб
- лихоманка або гіпотермія (ректальна температура більше 38 °C або менше 37 °C)
- апное, брадикардія
- відсутність обстеження гемокультури або відсутність мікробів у ній
- відсутність наявних джерел інфекції
У дорослих пацієнтів та дітей старше одного року діагноз «катетер-асоційована інфекція кровотоку» не можна ідентифікувати як сепсис.
Анафілактичний шок ► шпаргалка
Хто у групах ризику?
Катетер-асоційовані інфекції кровотоку є найчастішою формою внутрішньолікарняних інфекцій — 35% випадків. Вони призводять до збільшення тривалості стаціонарного лікування в середньому на 24 доби. Цікаво, що такі інфекції частіше зустрічаються серед пацієнтів відділень інтенсивної терапії.
Здебільшого катетер-асоційовані інфекції кровотоку поширюються під час катетеризації центральних вен. Частота таких випадків безпосередньо залежить від типу катетера.
На жаль, в Україні не досліджувалося, від чого залежить рівень поширення катетер-асоційованих інфекцій кровотоку. Проте такі дані надає організація зі США National Healthcare Safety Network.
Так, за 2006—2008 роки у США середня інцидентність катетер-асоційованих інфекцій кровотоку у лікарнях змішаного типу (терапевтичні + хірургічні ліжка) для відділень інтенсивної терапії становила від 1,5 дo 2,1 випадків на 1000 катетеро-днів, для звичайних палат — 1,2 на 1000 катетеро-днів. У пацієнтів з опіками цей показник становив 5,5 на 1000 катетеро-днів.
Загалом пацієнти відділень інтенсивної терапії мають вищий ризик розвитку катетер-асоційованих інфекцій кровотоку, але і показник використання центральних венозних катетерів у цих відділеннях набагато вищий. Цей показник коливається від 0,40 до 0,71, тобто 40—71% ліжко-днів у відділенні інтенсивної терапії пацієнти проводять із центральним венозним катетером.
Ризик виникнення катетер-асоційованих інфекцій кровотоку найвищий у пацієнтів із катетеризацією центральних вен, чого найчастіше потребують пацієнти відділень гемодіалізу, онкологічні пацієнти, пацієнти із захворюваннями шлунково-кишкового тракту, пульмональною (легеневою) гіпертензією.
У відділеннях специфічного лікування (онкогематологія, трансплантологія) частіше використовують катетери тривалого застосування. Але інцидентність катетер-асоційованих інфекцій кровотоку для таких катетерів майже не відрізняється від тимчасових катетерів.
У відділеннях неонатальної інтенсивної терапії інцидентність катетер-асоційованих інфекцій кровотоку залежить від маси тіла новонароджених. Що менша маса тіла, то частіші випадки інфікування. Причому така тенденція спостерігається як з центральними венозними катетерами, так і з катетерами у пуповинній вені.
Шляхи профілактики
Запобігти поширенню катетер-асоційованих інфекцій кровотоку на тлі катетеризації центральних вен можна, якщо пам’ятати про таке:
- в ургентних пацієнтів ризик інфікуватися вище, ніж у планових
- при виконанні катетеризації досвідченим персоналом ризик інфікування нижче
- катетеризація стегнової вени частіше супроводжується інфікуванням, ніж підключичної
- серед антисептиків для обробленння шкіри на місці пункції та катетеризації перевагу слід надавати 2%-вому розчину хлоргексидину, ніж 70%-вому розчину етилового спирту та 10%-вому розчину повидон-йоду
- багатопортові катетери частіше призводять до інфікування, ніж однопортові
- що більша тривалість знаходження катетера у вені, то більший ризик інфікування
- асептичні бар’єри при встановленні катетера мають бути максимальними (хірургічна маска, яка покриває голову, обличчя, залишаючи відкритими тільки очі; стерильні рукавички, широке покриття операційного поля стерильним простирадлом або пелюшкою з отвором, краї якої прилипають до шкіри та обмежують місце пункції)
✅✅✅ Катетеризація периферичних вен: як уникнути ускладнень
Катетеризація центральних вен передбачає вищий ризик виникнення катетер-асоційованих інфекцій кровотоку, ніж катетеризація периферичних вен. На жаль, досі катетеризацію центральних вен призначають без особливих показів для цієї досить ризикованої процедури.
Особливе значення для протидії поширенню внутрішньолікарняних інфекцій має гігієна рук медичного працівника. Так, обов’язковим є оброблення рук до та після контакту із судинним катетером.
Зовнішню частину катетера (заглушка, ін’єкційний порт) необхідно оброблювати антисептиком перед кожною процедурою. Зняті заглушки зберігають у стерильній серветці, змоченій антисептиком, поки проводиться інфузія розчину. Саме інфікування заглушок, портів, з’єднувальних девайсів вважають найчастішою причиною потрапляння інфекції у кров крізь катетер.
Для оброблення шкіри у місці катетеризації краще застосовувати 2%-вий розчин хлоргексидину, адже 70%-вий розчин етилового спирту має специфічну взаємодію з матеріалом поліуретанових катетерів, а повидон-йод — із матеріалом силіконових катетерів.
При виборі центральних вен для катетеризації потрібно брати до уваги, що:
- катетеризація стегнової вени частіше призводить до виникнення тромбозу глибоких вен
- у пацієнтів із нирковою недостатністю краще уникати катетеризації підключичної вени, адже це може призвести до стенозу вени, що обмежує її повторне використання
Існують катетери для центральних вен, імпрегновані (просочені) антибіотиком. Вони можуть бути дуже корисними у групах ризику поширення катетер-асоційованих інфекцій кровотоку. Також на місце пункції та введення катетера краще накладати спеціальні фіксуючі пов’язки з хлоргексидином.
Головна медична сестра спільно з клінічним епідеміологом та лікарями мають організувати навчання молодших спеціалістів з медичною освітою правилам встановлення катетерів та догляду за ними. При цьому важливе значення тут має пропаганда дотримання вимог санепідрежиму. Нехтування правил асептики медичними сестрами є недопустимим.
Програма «Профілактика ВІЛ-інфікування у медичному закладі»: ⭐ захист від професійного зараження ⭐ дії у випадку аварійних ситуацій
