Дізнайтеся, який вигляд має довідка про протипоказання до щеплення проти COVID-19: форма № 028-1/о «Висновок лікаря щодо наявності протипоказань до вакцинації проти гострої респіраторної хвороби COVID-19, спричиненої коронавірусом SARS-CoV-2». Скачайте бланк форми 028-1/о та використовуйте в роботі
Форма первинної облікової документації № 028-1/о «Висновок лікаря щодо наявності протипоказань до вакцинації проти гострої респіраторної хвороби COVID-19, спричиненої коронавірусом SARS-CoV-2» була затверджена наказом МОЗ від 2 листопада 2021 року № 2394.
✎ Ним МОЗ унесло зміни до наказу «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування» від 14 лютого 2012 року № 110.
Довідка про протипоказання до вакцинації проти COVID-19: хто видає
Форма № 028-1/о заповнюється лікуючим лікарем суб’єкта господарювання незалежно від форми власності та підпорядкування.
Лікар заповнює висновок про наявність протипоказань до вакцинації проти COVID-19 на підставі медичних записів про стан здоров’я (функцій організму) пацієнта з урахуванням критеріїв щодо встановлення наявності протипоказань до вакцинації проти гострої респіраторної хвороби COVID-19, спричиненої коронавірусом SARS-CoV-2, які визначаються відповідно до Переліку медичних протипоказань та застережень до проведення профілактичних щеплень, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 16 вересня 2011 року № 595, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 10 жовтня 2011 року за № 1159/19897 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров’я України від 11 жовтня 2019 року № 2070).
Якщо лікарю потрібна додаткова інформація щодо верифікації діагнозу, перебігу захворювання, необхідності додаткових обстежень, він направляє пацієнта до профільного спеціаліста. Відтак за його висновком остаточно приймає рішення щодо наявності протипоказань до вакцинації проти гострої респіраторної хвороби COVID-19, спричиненої коронавірусом SARS-CoV-2.
Форму № 028-1/о заповнює і підписує лікар. Додатково її потрібно завірити печаткою суб’єкта господарювання (за наявності), який видає цю форму.
Скачайте шаблон форми «Висновок лікаря щодо наявності протипоказань до вакцинації проти гострої респіраторної хвороби COVID-19, спричиненої коронавірусом SARS-CoV-2» і використовуйте в роботі.
Висновок лікаря щодо наявності протипоказань до щеплення проти COVID-19: шаблон
Довідка про протипоказання до вакцинації проти COVID-19: як заповнювати
Як заповнювати форму № 028-1/о, дізнайтеся з таблиці.
Правила заповнення форми 028-1/о
Пункт
Дані
1
Прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) пацієнта, якому видається форма № 028-1/о
2
Дата народження пацієнта
3
Прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) лікаря, що видає форму № 028-1/о
4
Висновок щодо наявності у пацієнта протипоказань до вакцинації проти гострої респіраторної хвороби COVID-19, спричиненої коронавірусом SARS-CoV-2, їх вид (абсолютні протипоказання або застереження) та тривалість (постійні чи тимчасові)
5
Рекомендації лікаря щодо можливості вакцинації, наприклад, через визначений термін часу — за наявності тимчасових протипоказань
6
Термін дії форми № 028-1/о: постійно або термін її дії
Форма 028-1/о містить також додаток. У ньому лікар зазначає анамнестичні дані та/або встановлений діагноз, що визначають протипоказання до вакцинації проти гострої респіраторної хвороби COVID-19, спричиненої коронавірусом SARS-CoV-2.
Додаток до форми № 028-1/о не обов’язково пред’являти за вимогою.
