Які бувають види моніторингів, що таке плановий та позаплановий моніторинг, які типові порушення виявляє НСЗУ? Про це читайте в статті
Із 2023 року Типова форма договору про медичне обслуговування населення за Програмою медичних гарантій, затверджена постановою КМУ «Про договори про медичне обслуговування населення за програмою медичних гарантій» від 25.04.2018 № 410 (далі — Типовий договір, Постанова № 410), має додаток 4. У ньому наведений Порядок здійснення моніторингу дотримання надавачами медичних послуг умов договорів про медичне обслуговування населення.
Що таке моніторинг НСЗУ
Моніторинг — це комплекс заходів, які здійснює замовник, щодо збору та аналізу інформації стосовно виконання надавачем медичних послуг умов договору.
Обшук у ЗОЗ: стратегія і тактика виживання
Із якою метою НСЗУ здійснює моніторинг:
- покращити діяльність надавачів медичних послуг (далі — надавач) у межах реалізації Програми медичних гарантій;
- підвищити ефективність використання коштів за Програмою медичних гарантій;
- підвищити прозорість відносин між замовником та надавачами;
- виявити, усунути та запобігти можливим порушенням умов договору;
- підвищити якість, повноту та достовірність інформації в електронній системі охорони здоров’я та інформаційній системі замовника.
Які є види моніторингів НСЗУ
Моніторинг здійснюється підрозділами апарату НСЗУ. Із працівників відповідальних підрозділів апарату НСЗУ формуються моніторингові групи, які здійснюють фактичний моніторинг.
Моніторингова група складається не менше ніж з трьох осіб, включаючи її керівника та секретаря. Формування моніторингової групи відбувається з урахуванням антикорупційного законодавства. Кількість членів моніторингової групи та її персональний склад визначаються залежно від предмета моніторингу.
Фактичний моніторинг — документальний моніторинг та/або моніторинговий візит.
Як бачимо, моніторинг не завжди передбачає фізичне відвідування закладу.
Порядок моніторингу передбачає, що фактичний моніторинг НСЗУ проводить планово або позапланово. Розглянемо обидва варіанти.
Плановий фактичний моніторинг. Підставою для ухвалення рішення про проведення планового фактичного моніторингу слугує виключно інформація, отримана за результатами автоматичного моніторингу, яка свідчить про наявність середнього чи високого ризику можливих порушень надавачем медпослуг умов договору.
Правила визначення ступеня ризику знаходимо в Типовому договорі, де передбачено таке:
НСЗУ здійснює плановий моніторинг на підставізатвердженого планупроведення моніторингу. Цей план має містити інформацію, отриману за результатами автоматичного моніторингу, яка свідчить про наявність середнього чи високого ризику можливих порушень надавачем умов договору.
Підставою для проведення документального моніторингу слугує інформація за результатами автоматичного моніторингу, яка свідчить про наявність середнього ризику можливих порушень надавачем умов договору. Підставою для проведення моніторингового візиту — інформація, яка свідчить про наявність високого ризику можливих порушень.
Плановий моніторинг НСЗУ: правила проведення
НСЗУ складає план проведення моніторингу на півріччя. Після затвердження про нього слід поставити до відома:
- надавачів медпослуг у випадку, якщо надавач належить до державної або комунальної форми власності;
- орган, до сфери управління якого належить надавач.
Спосіб інформування — через листи на електронну пошту та оприлюднення на офіційному сайті НСЗУ.
Протягом 15 календарних днів після оприлюднення затвердженого плану проведення моніторингу керівник відповідального підрозділу апарату НСЗУ видає доручення про здійснення фактичного моніторингу. У дорученні він вказує інформацію, передбачену внутрішніми актами НСЗУ, відповідно до предмета моніторингу, визначеного виключно затвердженим планом проведення моніторингу. Далі керівник надає доручення до виконання моніторинговій групі.
НСЗУ повідомляє надавача медпослуг про плановий моніторинговий візит не пізніше ніж за 5 календарних днів до дати його проведення.
Повідомлення надсилають за місцезнаходженням надавача рекомендованим листом з повідомленням про вручення або з особистим врученням через відповідальні підрозділи апарату замовника уповноваженому представнику надавача, а також на адресу електронної пошти надавача, зазначену в договорі.
Датою повідомлення про проведення планового моніторингового візиту є дата отримання листа або особистого вручення повідомлення.
Позаплановий фактичний моніторинг. Позаплановий моніторинг НСЗУ проводить:
- якщо під час автоматичного моніторингу з’явилася інформація про низький, середній чи високий ризик можливих порушень надавачем медпослуг умов договору, факт наявності або відсутності яких не можна підтвердити засобами автоматичного моніторингу;
- для перевірки виконання плану усунення виявлених порушень, складеного відповідно до умов договору;
- у разі систематичного порушення надавачем медпослуг умов договору.
Для здійснення позапланового моніторингу потрібне доручення керівника відповідального підрозділу апарату НСЗУ.
НСЗУ проти ЗОЗ: аналіз судової практики
Що перевіряють під час моніторингового візиту
Під час моніторингового візиту до ЗОЗ НСЗУ перевіряє:
1. Матеріально-технічну базу, обладнання (наявність, справність), відповідність заявленому пакету медичних послуг.
2. Персонал
- чи працюють заявлені лікарі
- чи мають відповідну кваліфікацію
- чи реально надають послуги
3. Процеси — як організований прийом пацієнтів, чи дотримуються маршрути, чи є доступність послуг
4. Лікарські засоби — наявність безоплатних препаратів, їх фактична доступність для пацієнтів.
Які типові порушення виявляє НСЗУ
НСЗУ найчастіше виявляє такі порушення:
- порушення клінічних протоколів;
- несвоєчасна діагностика захворювань;
- відсутність належного моніторингу;
- дефекти медичної документації.
Яка відповідальність за порушення
Якщо за результатами фактичного моніторингу НСЗУ виявить порушення умов договору або невідповідність умовам закупівлі чи специфікаціям, які надавач медпослуг не усунув, сторони готують план усунення виявлених порушень. Цей план обов’язковий для виконання сторонами у встановлені в ньому строки.
НСЗУ надсилає надавачу план усунення виявлених порушень після складення висновку за результатами моніторингу або розгляду пояснень та/або заперечень надавача до такого висновку, якщо не приймає рішення про відмову від цього договору або окремого пакета медичних послуг.
Надавач зобов’язаний підписати план усунення виявлених порушень протягом 3 календарних днів із дати отримання плану надавачем.
Надавач медпослуг усуває порушення у строк, визначений у плані, але не пізніше ніж через 30 календарних днів із моменту його підписання. Про факт усунення порушень надавач звітує відповідальному підрозділу апарату НСЗУ з наданням необхідної інформації та документів. Якщо НСЗУ дійде висновку, що надані інформація або документи не підтверджують факт усунення виявлених порушень, вона може провести позаплановий моніторинг.
На час виконання плану усунення порушень НСЗУ зупиняє оплату за пакетом медичних послуг( п.43-4 Типового договору).
Відповідно до Типового договору НСЗУ має право:
- зупиняти оплату, застосовувати санкції та вживати інших заходів, що передбачені в цьому договорі, у разі необґрунтованого неподання, подання не в повному обсязі або порушення строків подання надавачем запитуваних під час здійснення моніторингу документів та/або інформації, недопущення представників замовника до місць надання медичних послуг надавачем; повідомляти представнику надавача про факт неподання документів та/або інформації надавачем державної або комунальної форми власності та застосовані заходи;
- у випадку виявлення окремих порушень умов цього договору або пакета медичних послуг в ході автоматичного моніторингу, перевірка яких не потребує проведення фактичного моніторингу, здійснювати перерахунок та повідомляти надавачу про виявлені порушення і здійснення перерахунку з правом надання обґрунтованих пояснень та/або заперечень та документів та/або інформації на їх підтвердження. У випадку ненадання надавачем протягом десяти календарних днів з моменту отримання повідомлення пояснень та/або заперечень або у випадку, якщо вони не будуть обґрунтовані, сума оплати у поточному або наступних звітах про медичні послуги коригується з урахуванням виявленого порушення. У поясненнях та/або запереченнях надавач викладає з посиланням на норми законодавства та умови договору або інші документи, які стосуються виконання договору, свої пояснення, міркування та аргументи щодо наведених у повідомленні підстав, пояснень та міркувань замовника і мотиви їх визнання або відхилення (п.9.10. Типового договору).
