Карта амбулаторного больного: как заполнять форму № 025/о

RU UA
Автор
Експертна редакція порталу
Медицинская карта амбулаторного больного — документ, в котором фиксируют процесс оказания пациенту помощи в амбулаторных условиях. Скачайте бланк формы № 025/о и читайте о том, как правильно его заполнять

Форма 025/о — карта амбулаторного больного, которую заполняют во всех амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Бланк формы № 025/о и инструкция по ее заполнению утверждены приказом Минздрава от 14.02.2012 № 110.

⚡ Электронные медзаключения: ситуации и решения

На каждого пациента заводится одна карта, вне зависимости от числа врачей, им посещаемых.

✎ В апреле 2019 года начали внедрять электронную медицинскую карту.

Согласно последним изменениям учреждения здравоохранения и ФЛП, которые получили лицензию на медпрактику и внесли медицинские записи в Реестр медицинских записей, записей о направлениях и рецептах в ЕСОЗ, форму № 025/о не ведут. По требованию пациента ему предоставляют выписку из этого реестра.

▼▼▼ Скачайте образец в журнале «Управление учреждением здравоохранения»

Бланк формы № 025/у «Медицинская карта амбулаторного больного»

Карта амбулаторного больного: как заполнять форму № 025/о

Скачати

Как заполнять карту амбулаторного больного

При первичном визите пациента в поликлинику работник регистратуры заводит медицинскую карту амбулаторного больного. При этом наличие паспорта не обязательное, титульный лист может быть заполнен со слов пациента.

Информацию о здоровье, процессе лечения в бланк формы № 025/о вносит лечащий врач, подтверждая информацию своей подписью и печатью.

Врач, который осмотрел пациента, несет ответственность за заполнение всех разделов формы № 025/о. Поэтому врач должен лично проверить правильность заполнения всех разделов и граф этой формы. В случае выявления ошибок при заполнении отдельных разделов, изменения сведений врач, который оформляет бланк амбулаторной карты, должен внести необходимые исправления.

✅✅✅ Семинары и вебинары для медиков

Карта амбулаторного больного: правила заполнения

Раздел

Оформление

I. Сигнальные отметки

Заполняется врачом соответствующей специальности при наличии перечисленных в разделе признаков у пациента. Отметку врач подтверждает подписью и личной печатью. В строке «Непереносимость лекарственных препаратов» указываются лекарства, на которые у пациента было обнаружено побочную реакцию, отметив при этом название и дату назначения препарата

II. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов

Этот раздел амбулаторной карточки заполняют врачи (медсестры кабинетов), основываясь на врачебных записях, внесенных в раздел VIII формы № 025/о «Дневник».

Впервые выявленное у пациента заболевание фиксируется в графе 3 и обозначается знаком «+». Если заболевание выявлено во время профосмотра, знак «+» переносят в графу 4. Все острые заболевания расцениваются как впервые выявленные и каждый раз регистрируются знаком «+».

Хронические заболевания, попавшие в поле зрения врача впервые, также регистрируются со знаком «+». Если же пациент уже обращался по поводу данного болезненного состояния раньше и обратился снова в отчетном году, то такая нозология фиксируется в графе 2 раздела II единожды при первом обращении в текущем году знаком «-» (минус).

В ситуации, когда установить основной диагноз при первичном визите лица не возможно, в разделе VІІІ формы отмечают вероятный диагноз, в разделе II фиксируется уже уточненный диагноз, но с датой именно первичного визита к врачу.

При необходимости изменить уже установленный и записанный в графе данного раздела диагноз, имеющийся ранее следует зачеркнуть, а вместо него вписать новый, не меняя при этом даты обращения.

Если форма № 025/о имеет слишком большой объем, а последовательность записей не соблюдена, необходимо завести новый экземпляр, в котором в разделе II нужно указать все диагнозы лица, а использованную форму сдать в архив.

При условии потери карты раздел II нового экземпляра по возможности заполняют, базируясь на данных формы № 030/о.

NB! Во время экспертной оценки ведения медицинских карт амбулаторных больных, статистических ревизий, проверок осуществления диспансерной работы проверяющие обращают внимание на то, чтобы даты в разделе II совпадали с датой в разделе VІІІ «Дневник», датой выписки медицинской карты и датой в форме № 030/о «Контрольная карта диспансерного наблюдения»

III. Сведения о прививках

Этот лист заполняет врач или медсестра кабинета, основываясь на данных формы № 063/о «Карта профилактических прививок» или при вакцинации пациента

IV. Листок профилактического осмотра»

Регистрируют результаты профосмотров. Листок рассчитан на 5 лет, его заполняют специалисты, проводившие осмотр, на основе данных меддокументации, переданной з другого лечебного учреждения, например выписки из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного (форма № 027/о)

V. Сроки временной нетрудоспособности

Этот раздел задействуется при условии временной потери трудоспособности лица. Указывается номер листка нетрудоспособности, дата его выдачи, заключительный диагноз с согласия больного, подтверждается подписью врача.

В «Дневнике» врач должен указать страховой анамнез, аргументировать выдачу листка нетрудоспособности, указать место работы пациента, временной промежуток потери трудоспособности, дату появления больного для повторного осмотра

VI. Информация о госпитализации

Информация в этот раздел амбулаторной карты вносится медработником кабинета доврачебного осмотра или медсестрой кабинета согласно данным формы № 027/о, то есть в случае госпитализации пациента в другие ЛПУ.

При госпитализации пациента в заведение, где стационар и поликлиника объединены, медицинскую карту по форме № 025/о передают в стационар. При выписке лица или в случае его смерти карту амбулаторного больного возвращают в поликлинику, вложив туда эпикриз. Руководство заведения вправе возложить ответственность за заполнение «Информации о госпитализации» на врача стационара

VІІ. Сведения о страховании

Сведения указываются медицинским работником кабинета доврачебного осмотра или медсестрой кабинета. Здесь указывают информацию о страховании лица — наличии страхового полиса, его номер, наименование компании-страхователя и др.

VІІІ. Дневник

Этот раздел карты амбулаторного больного заполняет проводивший осмотр врач самолично. Здесь фиксируют все обращения лица за амбулаторной помощью. Каждая запись должны быть озаглавлена датой и подтверждена подписью врача. При обращении лица по поводу болезненного состояния в «Дневнике» врачу следует указать все жалобы лица, течение болезни, диагноз, назначения лечения, дата записи и подпись.

Если пациент находится под диспансерным наблюдением, ему назначается дата следующего визита с занесением в «Дневник». В таком случае врач обязан заполнять другие формы первичной медицинской учетной документации (формы № 025/о, формы № 030/о)

Хранение формы 025/у

Форму № 025/о хранят в регистратуре амбулаторно-поликлинического учреждения.

Если больной умер, то форму 025/0 из картотеки передают в архив учреждения здравоохранения.

Срок хранения формы № 025/о — 5 лет. Если больного госпитализировали в стационар, амбулаторную карту передают в стационар и хранят в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти форму № 025/о с эпикризом лечащего врача стационара возвращают в поликлинику.

Оформление вкладных листов в форму 025/о

В конце медицинской формы 025/о содержатся 2 вкладных листа (продолжение формы № 025/о).

Вкладные листы к амбулаторной карте

Название листка

Заполнение

Данные профилактического осмотра за 20__ год пациента

  • заполняют врачи-специалисты (окулист, лор-врач, стоматолог, гинеколог, хирург, невропатолог, уролог, терапевт, врач общей практики — семейный врач и другие специалисты) во время проведения ежегодных профилактических осмотров и перед трудоустройством
  • указывают дату проведения профилактического осмотра, его результат и подписываются
  • делают под строкой «Обследование других специалистов» запись Признан здоровым или практически здоровым, если после профилактического осмотра у пациента не выявили патологии или течение болезни имеет устойчивую ремиссию
  • вклеивают в форму № 025/о перед разделом «Дневник»
  • делают примечание «Отнесенный к группе риска в связи с _» учитывая валиологический анамнез пациента

Ежегодный эпикриз диспансерного больного

  • заполняют для диспансерной группы больных
  • указывают:
    • данные о состоянии здоровья диспансерного больного в течение отчетного года
    • основной и сопутствующие диагнозы; количество обострений по поводу основного заболевания в течение года; проведенный курс лечения и его результат
    • год, дату установления и группу инвалидности, если больному установили группу инвалидности
    • план наблюдения за больным на следующий год — обзор соответствующими специалистами, лабораторные, функциональные и другие исследования, медикаментозное лечение, реабилитацию и т.д.



зміст

Ефективний керівник медсестринського персоналу

Останні новини

Усі новини

Гарячі запитання

Усі питання і відповіді