Карта профілактичної роботи з учнями: форма № 086-2/о

UA RU
Під час роботи з підлітками оформлюють форму 086-2/о «Карта профілактичної роботи з учнями загальноосвітніх навчальних закладів, їх батьками або законними представниками щодо виявлення факторів ризику алкогольних та наркотичних проблем». Скачайте бланк медичної довідки та дізнайтеся правила його заповнювання

Яку інформацію про пацієнта можна розголошувати

Форму первинної облікової документації 086-2/о та інструкцію щодо її заповнення затвердив наказ МОЗ «Про удосконалення медичного обслуговування учнів загальноосвітніх навчальних закладів» від 16.08.2010 № 682 (наказ доповнено формою згідно з наказом МОЗ від 23.05.2012 № 382).

Карту профілактичної роботи заповнює педіатр, сімейний лікар чи підлітковий терапевт того медзакладу, за яким закріплений школяр. Заповнена довідка за формою № 086-2/о надається батькам або іншим законним представникам учня.

Факт того, що форму надано батькам, необхідно зафіксувати у одному із перерахованих документів:

  • формі № 025/о «Медична карта амбулаторного хворого»
  • формі № 112/о «Історія розвитку дитини»
  • формі № 025-1/о «Вкладний листок на підлітка до медичної карти амбулаторного хворого»

Документ заводиться для кожного учня загальноосвітньої школи, а заповнення здійснюється при проходженні ним обов'язкового медичного профогляду.

Бланк форми № 086-2/о: як заповнювати

Медпрацівник має заповнювати документ друкованими літерами, не скорочуючи слів.

У документ заносять дані про:

  • центральний або місцевий орган виконавчої влади, або орган місцевого самоврядування, якому підпорядковується школа, або ім’я засновника (власника) приватної школи
  • місцезнаходження, код за ЄДРПОУ навчального закладу

Яку саме інформацію слід заносити у кожен із пунктів форми, дізнайтеся з таблиці.

Форма № 086-2/о — бланк

бланк форми 086-2Скачати

Заповнення довідки про медогляд (форма 086-2/0)

№ з/п

Дані про учня

1

Повне ім’я учня загальноосвітньої школи

2

Адреса проживання та контактний телефон

3

Дата народження учня загальноосвітньої школи

4

Приналежність учня загальноосвітньої школи до чоловічої чи жіночої статі

5

Назва школи та клас, де навчається школяр

6

Дата проведення попереднього профілактичного заходу із підлітком-школярем чи його батьками, направленого на виявлення чинників ризику проблем з алкоголем чи наркотиками

7

Дата проведення профілактичного заходу із підлітком-школярем чи його батьками, направленого на виявлення чинників ризику проблем з алкоголем чи наркотиками

8

Рекомендації батькам з оглядкою на вік дитини та проведену роботу з профілактики проблем з наркотиками та алкоголем

9

Дата проведення наступного профілактичного заходу із підлітком-школярем чи його батьками, направленого на виявлення чинників ризику проблем з алкоголем чи наркотиками

10

Дата заповнення довідки форми 086-2/0

На документі має стояти підпис та печатка педіатра, сімейного лікаря чи підліткового терапевта, який здійснює спостереження за дитиною, та у присутності якого відбувалося заповнення форми, а також печатка медзакладу.

Не зайвим буде зауважити, що занесена до форми № 086-2/о інформація вважається конфіденційною — тобто є лікарською таємницею і обробляється відповідно до ЗУ «Про захист персональних даних».

Робота за програмою медичних гарантій у 2025 році

Останні новини

Усі новини

Гарячі запитання

Усі питання і відповіді